Die nächste große Reisesaison steht bevor und wieder werden viele Menschen unterwegs sein, um sich in den schönsten Wochen des Jahres zu erholen. Doch halt! Eigentlich gehört eine rein saisonale Reisezeit ja in den Zeiten des modernen Fernverkehrs der Vergangenheit an. Innerhalb weniger Stunden können wir Ziele in abgelegenen Gebieten unseres Globus erreichen. Und irgendwo ist quasi zu jeder Jahreszeit schönes Wetter. Es sind gerade die warmen Regionen in den Tropen und Subtropen, in denen die uns bekannten Jahreszeiten aufgrund der Nähe zum Äquator nicht vorkommen und zumeist nur zwischen Trocken- und Regenzeit unterschieden wird, die uns Kälteerprobten Mitteleuropäer anlocken.

Doch gerade die klimatischen Besonderheiten dieser Länder bedingen auf der anderen Seite besondere gesundheitliche Gefahren. Hinzu kommt, dass viele dieser Urlaubsländer nicht zu den reichen und entwickelten Ländern gehören. Defizite in der Infrastruktur und im Gesundheitswesen sowie zum Teil sehr eklatante Hygienemängel sind somit auch leider an der Tagesordnung. Diese Bedingungen sind daher ein idealer Nährboden für diverse Krankheitserreger, die den Reisenden zu schaffen machen können. Schon primär gesunden Reisenden sind entsprechende Prophylaxemaßnahmen anzuraten; dies gilt nun in besonderem Maße für Menschen, die mit einem gewissen Handicap wie einer chronischen Krankheit unterwegs sind. Menschen, die längerfristig oder gar dauerhaft eine Therapie mit Gerinnungshemmern durchführen müssen, gehören zweifelsohne zu dieser Gruppe. Vor diesem Hintergrund ist eine fundierte reisemedizinische Beratung durch entsprechend qualifizierte Ärztinnen und Ärzten für Patienten unter der Therapie mit Gerinnungshemmern sehr wichtig. Für den Schutz gegen Infektionskrankheiten spielen Impfungen oder eine medikamentöse Prophylaxe (bei der Malaria), auf die in dieser Übersicht besonders eingegangen werden soll, eine zentrale Rolle.

Bereits für eine Reise in die Mittelmeerregion (quasi südlich der Alpen) oder in das südöstliche oder östliche Europa ist ein leicht erweiterter Impfschutz empfehlenswert. Die so genannte Hepatitis A, eine virusbedingte Leberentzündung, die bei über 60-Jährigen immerhin in bis zu 2% der Infektionen tödlich verlaufen kann, ist in diesen Regionen wie auch weltweit in den Subtropen und Tropen weit verbreitet. Das Virus fängt man sich klassischerweise durch verunreinigte Nahrungsmittel oder Wasser ein. Aufgrund der sehr weiten Verbreitung dieses Virus in den typischen Urlaubsländern, in denen zum Teil über 95% der Bevölkerung positiv für dieses Virus sind (zumeist nach ausgeheilter Infektion mit oder ohne Symptome), kann die Impfung gegen Hepatitis A auch als die „Königin der Reiseimpfungen“ bezeichnet werden.

Allerdings waren Deutschland und weite Teile Mitteleuropas bis ca. 1950, auch bedingt durch die Zerstörungen des 2. Weltkrieges und der folgenden Hygieneprobleme, selbst ein Hepatitis-A-Endemiegebiet. Somit sind nach früheren Untersuchungen ca. 85% der vor 1950 Geborenen in der frühen Kindheit, in der diese Infektion zumeist relativ harmlos und auch oft ohne Symptome verläuft, gegen Hepatitis immunisiert worden (sog. „stille Feiung“). Diese Menschen bleiben dann ein Leben lang geschützt gegen Hepatitis A und benötigen keine weitere Impfung. Daher wird in den Empfehlungen der STIKO für Menschen, die vor 1950 geboren sind, vor einer evtl. Impfung immer eine Vortestung (Suche nach schützenden Antikörpern) empfohlen. Bei positivem Befund kann dann auf die Impfung verzichtet werden.

Ebenfalls findet sich in vielen Subtropischen und Tropischen Entwicklungsländern eine hohe Durchseuchung der Bevölkerung (z.T. über 20%) mit einer weiteren Virusinfektion der Leber, der Hepatitis B. Die Übertragung dieser Infektion erfolgt über Blut (kontaminierte Spritzen und Kanülen!), Blutprodukte oder andere Körpersekrete (Geschlechtsverkehr). In vielen ärmeren Ländern der Welt stehen keine Einmalartikel für die Injektion von Medikamenten oder für die Blutentnahme zu Verfügung. Eine wirklich sichere Desinfektion von mehrfach verwendeten Spritzen und Kanülen ist dort ebenfalls nicht immer durchführbar, so dass der Arztbesuch in diesen Ländern mit einem höheren Risiko für die Hepatitis B einhergehen kann. Neben den Spritzen und Kanülen ist ein weiterer Aspekt auch die unter Umständen notwendige Gabe von Blutkonserven nach einem Blutungsereignis.  In den reichen, entwickelten Industrienationen ist aufgrund einer aufwändigen Auswahl und teueren Testung der Blutspender die Wahrscheinlichkeit der Übertragung einer Hepatitis B durch eine Blutkonserve äußerst gering (ca. 1:200.00 – 500.000). Dagegen ist dieses Risiko in den ärmeren subtropischen und tropischen Ländern viel höher und aufgrund der oft unzureichenden Untersuchung und Testung von Spender und Patient nur schwer bezifferbar. Gerade für potentiell blutungsgefährdete Reisende, wie es Patienten unter Gerinnungshemmern klassischerweise darstellen, ist daher eine Impfung gegen Hepatitis B vor Reisen in diese Regionen, insbesondere bei mehrwöchigen Aufenthalten dringend anzuraten.  Zudem ist eine gute Funktion der Leber, Bildungsstätte der Vitamin-K-abhängigen Blutgerinnungsfaktoren und Ort des Abbaus zahlreicher Medikamente (auch der Gerinnungshemmer), für eine stabile Einstellung der Blutgerinnung von sehr großer Bedeutung, so dass Erkrankungen dieses Organs möglichst vermieden werden sollten!  Zur Vereinfachung des Impfprocedere steht erfreulicherweise schon seit einigen Jahren eine zuverlässige Kombinationsimpfung gegen Hepatitis A und B zur Verfügung.

Wie auch bei Impfungen so ist stets auch bei der Empfehlung der passenden Malariaprophylaxe das Risiko der Schutzmaßnahme (Nebenwirkung der Impfung bzw. des Medikaments) und das Infektionsrisiko im Reiseland abzuwägen. Eine unkritische Empfehlung von Impfungen oder medikamentöse Prophylaxe ist ebenso unsinnig wie das Unterlassen solcher Prophylaxemaßnahmen aus Angst vor möglichen Nebenwirkungen. Die Malaria, gerne als Königin der Tropenkrankheiten bezeichnet, ist auch heutzutage immer noch eine der häufigsten Todesursachen in den Endemiegebieten der Subtropen- und Tropen. Man schätzt, dass ca. 500.000 Kinder pro Jahr an Malaria versterben. Die meisten davon im tropischen Afrika. Für Reisende in Malariagebiete besteht leider noch kein wirksamer Impfstoff zur Verfügung, weshalb neben dem Mückenschutz (Die Malariaparasiten werden besonders zur Regenzeit durch eine dämmerungs- und nachtaktive Mücke übertragen) ggf. eine Prophylaxe mit Medikamenten durchgeführt werden sollte. Hier ist eine gute und kritische individuelle Aufklärung orientierend an der individuellen Reiseroute des Patienten von Seiten des beratenden Arztes unumgänglich, da das Malariarisiko in den einzelnen Gebieten doch sehr stark variieren kann. Wird vom beratenden Arzt für eine Reise in ein Malariagebiet neben der obligaten Mückenstich-Prophylaxe eine Vorbeugung mit Medikamenten empfohlen, so ist bei Patienten unter der Einnahme von Gerinnungshemmern auf evtl. Änderungen des INR durch die möglichen Wechselwirkungen zu achten. Es empfiehlt sich daher generell, mit der Einnahme der Antimalariamedikamente ggf. einige Zeit (mindestens eine Woche!) vor der Abreise aus dem Heimatland anzufangen, um die Wochendosis der Gerinnungshemmer anzupassen. Aber, und das sei abschließend besonders erwähnt, es darf bei relevantem Malariarisiko aufgrund der Befürchtungen von Wechselwirkungen des Antimalariamedikamentes mit dem Gerinnungshemmer auf keinen Fall auf eine indizierte Malariaprophylaxe verzichtet werden!

Für Patienten unter der Therapie mit Gerinnungshemmern hat aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos die Verabreichungsart der Impfstoffe eine besondere Bedeutung. Prinzipiell sind Schluckimpfstoffe wie beispielsweise die Impfung gegen Cholera oder gegen Typhus unproblematisch. Jedoch wird die deutliche Mehrzahl der Impfstoffe in Spritzenform entweder ins Unterhautfettgewebe (subkutan) oder in den Muskel (intramuskulär) verabreicht. Gerade die letztgenannte Form birgt für Patienten mit erhöhtem Blutungsrisikos die Gefahr der Bildung eines Blutergusses (Hämatom). Ursprünglich sind übrigens alle nicht zu schluckenden Impfstoffe ins Unterhautfettgewebe verabreicht worden. Dann hat man erkannt, dass die am Injektionsort auftretenden möglichen Nebenwirkungen (Schwellung, Rötung, Entzündung) bei dieser Form verstärkt auftreten. Zudem wurde deutlich, dass auch die Immunantwort (Bildung schützender Antikörper) bei der Verabreichung einiger Impfstoffe deutlich besser ist, wenn man diese in den Muskel injiziert. Aus diesen Überlegungen und Erfahrungen ergaben sich die heute gültigen individuellen Empfehlungen, wie die einzelnen Impfstoffe zu verabreichen sind. Generell kann festgestellt werden, dass man aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos bei Patienten unter der Therapie mit Gerinnungshemmern, Impfungen in den Muskel nur dann durchführen sollten, wenn es keine Alternativen hierzu gibt (Schluckimpfung oder Verabreichung in das Unterhautfettgewebe) gibt. Erfreulicherweise gibt es diese aber für viele der sog. Reiseimpfungen. Einige hiervon sollen ohnehin nur subkutan (flach unter die Haut) verabreicht werden. Für die Impfungen gegen einige andere Erkrankungen bieten sich beide Alternativen (intramuskulär oder subkutan) an, so dass hier problemlos auf die Gabe ins Unterhautfettgewebe ausgewichen werden kann. Gegen Typhus steht, wie bereits erwähnt, auch eine alternative Schluckimpfung zur Verfügung. Auch die Impfungen gegen Hepatitis A und B können subkutan verabreicht werden, jedoch ist hier eine abgeschwächte Immunantwort möglich. Daher sollte ggf. eine Kontrolle der Antikörperbildung durchgeführt werden. Einige Impfungen wie gegen Tollwut oder Meningokokken-Meningitis (eine Form der Hirnhautentzündung durch Bakterien) sollen  immer streng intramuskulär verabreicht werden (Tabelle 2). Somit ist zum einen sicherlich der Grund (die sog. Indikation) für diese Impfungen stets seitens des Arztes streng zu prüfen. Sind diese Impfungen jedoch aufgrund der reisebedingten Gefährdung des Patienten (siehe oben) gegeben, so sollten auch diese Impfungen nach Abwägen von Nutzen und Risiken durchgeführt werden.

Generell sollten folgende Vorsichtsmaßnahmen bei der Durchführung von intramuskulären Impfungen von Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko beachtet werden. Es sollten sehr feine Kanülen verwendet werden. Nach der Injektion sollte ein fester Druck ohne Reiben für mindestens 2 Minuten auf die Injektionsstelle ausgeübt werden. Wenn man die recht wenigen Veröffentlichungen in der medizinischen Fachliteratur zu diesem Thema betrachtet, so stellt man fest, dass bei Beachtung solcher Vorsichtsmaßnahmen die intramuskuläre Impfung bei Patienten unter Gerinnungshemmern durchaus ohne erhöhte Komplikationsrate durch Blutungen durchgeführt werden kann. Eine weitere Ursache hierfür dürfte sicherlich in der geringen Menge an Flüssigkeit (0,5 bis 1,0 ml) liegen, die bei den jeweiligen Impfungen verabreicht werden. Gute Daten hierzu findet man vor allem für die Impfungen gegen Grippe, die intramuskulär durchgeführt worden sind. Die Sicherheit der intramuskulären Verabreichung des Grippeschutzimpfstoffes konnte in einer größeren Studie bei Patienten unter Gerinnungshemmertherapie bis zu einer INR von 4 (!) belegt werden. Es wurden keine Blutergüsse oder andere Nebenwirkungen festgestellt. Einschränkend muss jedoch gesagt werden, dass die Ergebnisse für die Grippeschutzimpfung sicherlich nicht einfach auf andere Impfungen, wie z.B. die Tollwutimpfung, übertragen werden können. Ist die Notwendigkeit einer Tollwutimpfung gegeben, so erscheint es nach Ansicht des Autors sinnvoll, ähnlich wie bei kleineren Operationen, die Impfung dann durchzuführen, wenn die INR am unteren Ende des Zielbereichs liegt! Alternativ wird diskutiert, die Antikoagulation von oralen Gerinnungshemmern mit langer Wirkzeit für den Zeitraum der notwendigen Impfungen auf kurzwirksamere Heparine  oder, falls für die Erkrankung zugelassen, auf direkte orale Antikoagulantien umzustellen. Letztendlich liegt es in der Entscheidung des die Impfung durchführenden Arztes, welches Vorgehen er bei einem Patienten individuell wählt.

Bei der Durchführung von Impfungen kann es generell zu einem sozusagen umgekehrten Effekt kommen, d.h. die Impfung mit der nachfolgenden Immunantwort kann durch die Veränderungen im Körper des Menschen ganz ähnlich wie bei einem Infekt den INR-Wert beeinflussen. Das Ausmaß dieser Beeinflussung erscheint aber unterschiedlich zu sein, weshalb es keine ganz klare Empfehlung gibt, ob und wie oft der INR-Wert nach Verabreichung einer Impfung zusätzlich kontrolliert werden soll. Nach Meinung des Autors erscheint es durchaus sinnvoll, den INR-Wert in den ersten 3-4 Wochen nach einer Impfung etwas intensiver zu kontrollieren (evtl. 2x/Woche). Dies könnte insbesondere für Patienten empfehlenswert sein, die zum einen wissen, dass sich bei Infekten (wie banale Erkältung) der INR-Wert bei ihnen verändert. Ebenfalls wäre es dann anzuraten, wenn der Patient die Impfung „tatsächlich“ spürt, d.h. nach einigen Tagen beispielsweise eine gewisse Abgeschlagenheit, leicht erhöhte Körpertemperatur wie bei einem banalen leichten Infekt auftritt. Bei allen darüber hinausgehenden Symptomen bzw. Nebenwirkungen nach einer Impfung sollte eine vermehrte INR-Kontrolle ohnehin angeraten werden.

In Tabelle 1 wird zusammenfassend und orientierend eine Impfempfehlung nach bestimmten ausgewählten Reiseregion und der Art der Reise (Pauschal bzw. Rucksackreise/ Langzeitaufenthalte) speziell für Patienten unter Therapie mit Gerinnungshemmern gegeben (daher die recht großzügige Empfehlung der Impfung gegen Hepatitis B und Cholera!) Ganz wichtig hierbei ist aber, dass diese Empfehlungen nur eine Orientierung darstellen! Eine individuelle Beratung mit einem reisemedizinisch erfahrenen Arzt, der natürlich auch möglichst über die Besonderheiten von Patienten unter Gerinnungshemmung Bescheid wissen sollte, ist unbedingt anzuraten und kann im Einzelfall zu abweichenden Empfehlungen führen.

Immer ist hierbei die aktuelle Seuchenlage in dem Reiseland in Betracht zu ziehen. Neben dem auswärtigem Amt gibt es hier auch gute und sichere Empfehlungen unter www.crm.de oder www.fitfortravel.de. Diese „Websites“ werden von erfahrenen Reise- und Tropenmedizinern angesehener Institute in Deutschland gestaltet und aktualisiert. Hier finden sich auch wichtige Informationen über weitere subtropen- und tropentypische Erkrankungen gegen die es zwar noch keine Schutzmöglichkeit durch eine Impfung oder spezielle medikamentöse Prophylaxe gibt, aber andere Vorsichtsmaßnahmen sinnvoll sein können.

Prof. Dr. med. Jürgen Ringwald, Facharzt für Transfusionsmedizin. Leiter Institut für Institut Transfusionsmedizin Lütjensee des DRK-Blutspendedienstes Nord-Ost, Praxis für Transfusionsmedizin mit Gerinnungssprechstunde/reisemedizinische Beratung, Hamburger Str. 24, 22952 Lütjensee; j.ringwald@blutspende.de

Tabelle 1: Orientierende Empfehlung zum Impfschutz für Patienten unter Gerinnungshemmertherapie in Abhängigkeit von einigen ausgewählten Reiseregion und der Art des Aufenthaltes.

Tabelle 2: i.m. = intramuskulär (in den Muskel); s.c. = subcutan (ins Unterhautfettgewebe)
Wichtig: Zudem ist immer der Basisimpfschutz für Deutschland zu überprüfen!

Prof. Dr. med. Jürgen Ringwald, Facharzt für Transfusionsmedizin. Leiter Institut für Institut Transfusionsmedizin Lütjensee des DRK-Blutspendedienstes Nord-Ost, Praxis für Transfusionsmedizin mit Gerinnungssprechstunde/reisemedizinische Beratung, Hamburger Str. 24, 22952 Lütjensee; j.ringwald@blutspende.de